Raport o przyczynach katastrofy smoleńskiej

[STK]

Dzisiaj miała miejsce publikacja raportu o przyczynach katastrofy z 10 kwietnia 2010 r. Ogólne moje wnioski są takie, że odpowiedzialność strony polskiej, co do zasady została przedstawiona rzetelnie i logicznie. To "Kontroler oczywiście jest do pomocy, ale ostateczna decyzja należy do załogi. Po to jest załoga i kapitan. Nie ma sensu nikogo sadzać w kabinie, skoro wszystko ma robić wieża." - Dariusz Sobczyński, kapitan Boeinga za gazeta.pl. Rosjanie jednak pominęli swoją odpowiedzialność, z pewnością mniejszą od polskiej, bo nikt nie kazał lądować, zgody na start nie było, a przyczyną katastrofy nie był stan lotniska, bo samolot nawet do niego niestety nie doleciał. Jednak pominięcie odpowiedzialności strony rosyjskiej czyni raport połowicznym i daje różnym środowiskom pretekst do jego negacji, bo albo my Polacy nie potrafimy przyznać się do błędów, albo spychamy winę na innych, albo szukamy teorii spiskowych, oczywiście niektórzy. Zapewne w toku tej dyskusji też objawią się bardzo doktrynalne spojrzenia na ten temat.

Kilka linków na temat:

http://wiadomosci.ga...o_Glownego.html

http://wiadomosci.ga...ze_zapytac.html

http://www.tokfm.pl/..._zachowano.html

[Jarpen Zigrin]

Film z oryginalnym nagraniem z kabiny:

http://www.youtube.com/watch?v=NOkrvnkwkaU

Dlaczego I pilot w ostatnich 30 sekundach milczy i nie reaguje, ani na TAWS, ani na słowa II pilota, ani na komendę horyzont 101? Przydałby się na forum jakiś pilot, nie znacie kogoś takiego? : )

[Jarpen Zigrin]

http://lotnictwo.net...enskiem-94.html

Użytkownik Translatorpl pisze:

Nie wiem, czy zwróciliście uwagę na akapit "Considering the coincidence...' str. 165 i następny 'The analysis of the simulator experiment...' na 167? Wynika z tego, że gdyby drugi pilot wykazał się konsekwencją i pociągnął należycie silnie kolumnę, to udałoby mu się uruchomić go-around i najprawdopodobniej, jak potwierdza test na symulatorze, uniknąć rozbicia przekraczając "jedynie" AOA. Dla mnie to jest najsmutniejsze - mało brakowało... Czasem lepsza jakakolwiek decyzja, niż jej brak.Do tego smutna analiza psychologicznego profilu dowódcy opisująca go jako człowieka zbyt spolegliwego...

Użytkownik Arteq pisze:

Przede wszystkim błąd za błędemPIC miał 1013 mimo iż chwile wcześniej miał poprawnie ustawione ciśnienie.Latanie na automacie ciągu, wbrew instrukcji korzystania z samolotuKiepskie przygotowanie lotu, skoro nawet nie wiedzieli że Witebsk jest zamknięty, a wybrali go jako zapasowe.

Użytkownik jj pisze:

To niewyobrażalna kompromitacja, jeżeli PIC żeby uciszyć "TAWS"

"oszukuje go" i przestawia wysokościomierz na 760mm !!!

I leci na radio, na ślepo, patrząc tylko za okno, a nie na przyrządy.

Nie widział, że ma opadanie 8 m/s ??

Użytkownik tawal napisał:

cały problem z raportem MAK-u polega na innym sposobie myślenie i podejściu do metody lądowania. Rosjanie widzą to w.g. swoich przepisów /co wyraźnie powiedziała Anodina/. I dla nich decyzję podczas lądowania podejmuje pilot. Kontrolerzy są nijako do pomocy, ale nie mogą nic nakazać czy zabronić.

Użytkownik Wiatrakowiec napisał:

Czy podczas szkolenia, czy przy utrzymaniu uprawnień, jak facet w drugim fotelu mówi "odchodzimy", to się odchodzi...Bo inaczej się obleje. Albo zginie...

Wniosek jest taki, że politycy i tak będą rozgrywać katastrofę politycznie. Mało kto z nich przeczyta raport w oryginale, bo nie zna języków obcych, prawie żaden nigdy nie latał jako pilot, więc nie ma żadnego pojęcia o tym, co w tym raporcie jest nawet po tłumaczeniu. Czytając forum pilotów i słuchając wypowiedzi doświadczonych lotników w TV ich ogromna większość zgadza się, że wina leży po stronie polskiej, a przede wszystkim po stronie pilota, który złamał szereg ostrzeżeń i procedur.

[Narya]

tawal napisał:

Kontrolerzy są nijako do pomocy, ale nie mogą nic nakazać czy zabronić.

Nie do końca jest prawdą, że kontrolerzy nie są pomocni. Na świecie jest tak, że dostarczają informacji, które umożliwiają bądź nie lądowanie i wydają dyspozycje kierownictwa lotnictwa (np. lotnisko zasypane śniegiem, jak było w zeszłym roku przed Świętami - 2010 - we Frankfurcie nad Menem). Inna rzecz - ciągle czepia się tych kontrolerów, a co z dyrekcją lotniska? ...

[Jarpen Zigrin]

Narya nie chodzi o to, że kontrolerzy są zbędni inaczej nie byłoby ich na lotniskach. Jednak tutaj nie ma przymusu, że trzeba wykonać to, co każe wieża, to nie wieża ląduje, tylko pilot. Pilot wiedział, że warunki są poniżej minimum, do tego piloci z forum podnosili zarzut, że zamiast patrzeć na przyrządy, to wyglądał prawdopodobnie przez okno, do tego majstrowano przy jakiś przyrządach, by oszukać TAWS, pilot był obciążony, bo to nawigator powinien gadać z wieżą, ale nawigator nie potrafił, więc pilot i prowadził dialog i pilotował etc. na tamtym forum (http://lotnictwo.net.pl/), gdzie piszą fachowcy, a nie politycy takich wątków jest naprawdę mnóstwo i nikt nie oskarża za katastrofę w przeciwieństwie do polityków kontrolerów (zauważane są nieprawidłowości, ale nie doszłoby do katastrofy, gdyby piloci postąpili zgodnie ze sztuką).

JacekB napisał:

Załącznik o pracy grupy kierowania lotami mówi wszystko, jeśli chodzi o współpracę z ziemią nie tylko 101 w tragicznym locie, ale też Jaka-40 oraz trzy dni wcześniej 101 i Casy. Nie było prawie żadnej współpracy. Wieżowi mogl sobie gadać cokolwiek, a polskie załogi lądowały i startowały po swojemu.

Marcin133 napisał:

Wcześniej już próbowałem zwrócić uwagę iż najwyraźniej nikt w tej kabinie nie kontrolował wskazań przyrządów, co najwyżej wypatrywali świateł lotniska prócz nawigatora ślepo wpatrzonego w radiowysokościomierz.

george napisał:

Po przebrnieciu tych 184 stron moja uwage zwrocila jedna ciekawostka:

ustawienie #1ALTIMETER na 760 mmHg w celu oszukania TAWS.

Przyznam, ze o tej "metodzie" jeszcze nie slyszalem - to jest po prostu STRASZNE !

ab73 napisał:

Myślę, że m.in. "dzięki" tej manipulacji pilot nie zauważył/uświadomił sobie zejścia poniżej pasa lotniska.

Dochodzi do tego jeszcze analiza psychologiczna, która niestety też mocno krytykuje pierwszego pilota, za brak cech wymaganych w takich sytuacjach.

[Jarpen Zigrin]

Pełny raport w tłumaczeniu:

http://bi.gazeta.pl/mak/raport.pdf

Polecam lekturę od strony 107.

[GP_mars]

W raporcie nie ma zbyt wiele nowych informacji. Większość podanych oficjalnie przyczyn wyłaniała się z dyskusji jakie obserwowałem na forach specjalistycznych (m.in. Lotnictwa) w okresie ok. miesiąca od ujawnienia stenogramów z kabiny.

Poza mało istotnymi danymi - jak alkohol u gen. Błasika (to wisienka na torcie, do otwartych drzwi i generała w kabinie) - jedna jedyna informacja ma znaczenie kapitalne i podstawowe, wyjaśniające wiele dotychczasowych pytań dlaczego.

Wysokościomierz baryczny został zresetowany przez członka załogi na wysokości 350 m.

Do tej pory nie bardzo było wiadomo dlaczego załoga nie korzystała z tego wysokościomierza, czy podawał on poprawne dane, a jeśli nie to dlaczego.

Wynika z tego, że wieża nie miała na to żadnego wpływu, nie było niewłaściwego przepływu informacji, niezrozumienia w zakresie podawanych przez Rosjan danych o ciśnieniu.

Wysokościomierz ten został wyłączony - w raporcie pojawia się wyważona opinia, w skutek błędu.

Na forach natomiast dochodzi się do jedynej logicznej konkluzji (nie opartej jednak bezpośrednio na dowodach, lecz na wnioskowaniu z dowodów) - że celem było oszukanie systemu ostrzegania przed uderzeniem w ziemię TAWS.

Mamy fakt zresetowania (najprawdopodobniej przez nawigatora) tego wysokościomierza, fakt, że nastąpiło to na 350 - podczas zniżania, fakt tego, że nikt nie zgłosił rozbieżności między obu wysokościomierzami, fakt odczytywania wysokości z radiowysokościomierza. Taka konkluzja jest logiczna. TAWS (nie mający wprowadzonego lotniska w Smoleńsku) zacząłby zgłaszać ostrzeżenia wcześniej na podstawie wysokościomierza barycznego - przestawienie tego wysokościomierza spowodowało oszukanie TAWSu, co może być celowe. Załoga mogła chcieć oszczędzić sobie wycia w kabinie.

Jeśli tak było - to jest to zachowanie porównywalne z przyspieszanie samochodem na żółtym świetle we mgle. Tak jak może się pojawić na skrzyżowaniu samochód z boku, tak w tym przypadku - ziemia nie jest płaska. Radiowysokościomierz ostrzega o odległości od ziemi - nie powie jednak nic o ukształtowaniu terenu.

Biorąc pod uwagę pozostałe błędy i naruszenia procedury - można stwierdzić, że pilotom kury było szczać prowadzać a nie samolotem latać.

Swoją drogą - Raport MAK ośmieszył Polskę, nie mam co do tego wątpliwości.

Problem w tym, że trzeba rozważyć na ile są to działania celowe - na ile wynikają z tego, że sposób organizacji i przebieg tego lotu - z natury rzeczy są żenujące i ośmieszające.

Nie mam złudzeń, że MAK celowo uwypuklił polskie błędy. Problem w tym, że mało kto zdaje sobie chyba sprawę z tego, że krzyki po fakcie nigdy nie zapobiegną ośmieszeniu. Jeśli chce się uniknąć ośmieszenia - nie można dawać mocnych powodów do tego.

Niestety ten lot był na tak skandalicznym poziomie, że naprawdę Rosjanie musieliby się mocno starać i tuszować prawdę, żeby uniknąć ośmieszenia Polski.

Jeśli chcieli Polskę ośmieszyć - dostali do tego wszelkie argumenty, i trzeba przyznać, że wysoce umiejętnie wiele z nich wykorzystali.

I trudno, zaprawdę trudno, będzie się przed tym bronić.

W dodatku, że zawsze trzeba o tym pamiętać, że winni takiego przebiegu lotu po stronie Polskiej są i działają.

Wojskowi, MSW, kancelaria Premiera, Prezydenta, Ministrowie, sam Premier - całe to towarzystwo za żenadę i ośmieszenie kraju odpowiadają. I nie wszyscy "politycznie". Więc chęć tuszowania prawdy po stronie polskiej jest IMHO nie mniejsza niż po Rosyjskiej, a kto wie czy nie większa.

Do tej pory zawsze się udawało zamieść przyczyny katastrof lotniczych (i nie tylko tych) pod dywan i uniknąć odpowiedzialności. Więc co do polskiego stanowiska w sprawie Raportu MAK - ostrożnie, ostrożnie ...

[Jarpen Zigrin]

W raporcie jest jeszcze kilka perełek pokazujących kompletny brak przygotowania nawet w rzeczach niezwiązanych z lotem. Piloci i samolot nie był ubezpieczony mimo obowiązku -> zapewne oszczędności, samolot nie miał homologacji (czy podobnego dokumentu) -> wzięto tą nieaktualną i tą z drugiego polskiego Tupolewa.

Wreszcie strona polska zrezygnowała z rosyjskiego lidera. Podobno kosztuje to ok. 15 tys. zł, taką cenę Rosjanie podyktowali kilka lat temu, czy Kancelarii Prezydenta szkoda było wydać tych pieniędzy?

Do tego dochodzi wybór załogi. Wszyscy mieli strasznie mało godzin wylatanych, o lądowaniu w trudnych warunkach nie wspominając.

Brakowało też treningów na symulatorach.

Dzisiaj jeszcze praca podaje o sprzeczce gen. Błasika z Pierwszym Pilotem. Co tylko potęgowało presje na pilocie, gdy przełożony wszedł do kabiny (co stresogenne jest samo w sobie).

Co do tego wysokościomierza, to zrobił to prawdopodobnie nawigator i nie powiedział innym? Ja nigdy samolotu nie pilotowałem, ale skoro coś przestawili powinni wziąć poprawkę, do tego TAWS i tak się uruchomił. Pierwszy Pilot jak był zajęty wyglądaniem prawdopodobnie przez okno, to Drugi powinien powiedzieć o tym, że za szybko się zniżają. Wszyscy tam zawalili. W raporcie jest, że ten Drugi najwcześniej oprzytomniał i chciał się podnieść, ale zrobił to zbyt późno i zbyt słabo i mieliśmy taki efekt jaki mieliśmy.

[GP_mars]

W raporcie jest jeszcze kilka perełek pokazujących kompletny brak przygotowania nawet w rzeczach niezwiązanych z lotem. Piloci i samolot nie był ubezpieczony mimo obowiązku -> zapewne oszczędności, samolot nie miał homologacji (czy podobnego dokumentu) -> wzięto tą nieaktualną i tą z drugiego polskiego Tupolewa.

Samolot był sprawny, nie miało to więc znaczenia w kwestii wypadku. Szczęśliwie nie runął na osiedle mieszkaniowe, więc brak ubezpieczenia nie spowodował dodatkowych perturbacji.

Jednak - TO są właśnie sprawy, które dodatkowo ośmieszają Polskę - i to bez żadnego udziału Rosjan. Trudno oczekiwać, żeby specjalnie dla nas to ukryli. Sami się ośmieszyliśmy.

Swoją drogą można powiedzieć, że to kwintesencja funkcjonowania całości naszego państwa.

Wymagamy ubezpieczeń OC i badań od ludzi - ale sami nie mamy. Wymagamy mniej niż 0,2 promila alkoholu od kierowcy (Anglia, Irlandia, Luksemburg, Włochy, Szwajcaria, Liechtenstein -0,8) a generał przypuszczalnie z 0,6 włazi do kabiny pilotów i siedzi pilotom nad głową.

Burdel, głupota, nieodpowiedzialność, nieprzestrzeganie procedur i brak wiedzy umiejętności - na każdym szczeblu.

Ot kwintesencja śmiesznego kraju Polska.

Co do tego wysokościomierza, to zrobił to prawdopodobnie nawigator i nie powiedział innym? Ja nigdy samolotu nie pilotowałem, ale skoro coś przestawili powinni wziąć poprawkę, do tego TAWS i tak się uruchomił. Pierwszy Pilot jak był zajęty wyglądaniem prawdopodobnie przez okno, to Drugi powinien powiedzieć o tym, że za szybko się zniżają. Wszyscy tam zawalili. W raporcie jest, że ten Drugi najwcześniej oprzytomniał i chciał się podnieść, ale zrobił to zbyt późno i zbyt słabo i mieliśmy taki efekt jaki mieliśmy.

Cytat:

"Analiza danych systemu kierowania lotem wykazała, że różnica korygowanych barycznie wskazań między wysokościomierzami barometrycznymi kapitana samolotu i drugiego pilota w momencie utraty zasilania wynosiła w przybliżeniu 170 metrów, co odpowiada różnicy ciśnień około 15 mm słupa rtęci i potwierdza nastawienie ciśnienia 745 mm słupa rtęci na wysokościomierzu WBE/SWS drugiego pilota.

(...)

Jednoznaczne określenie, kto i w jakim celu nastawił standardowe ciśnienie na wysokościomierzu kapitana samolotu, nie jest przy posiadanych informacjach możliwe. Przestawienie ciśnienia doprowadziło do gwałtownej zmiany wskazań wysokościomierza kapitana samolotu - zwiększenia o ~165 metrów"

Nie jestem do końca pewien implikacji takiego stanu - wynika jednak, że drugi pilot miał poprawne dane. Kapitan zaś powinien patrzeć na przyrządy - trudno żeby nie zauważył zmiany wskazań o 165 metrów !!! Nawigator zaś czytał wskazania radiowysokościomierza. Trudno nie mieć wrażenia, że to było celowe działanie.

A TAWS włączył się później niż powinien.

EDIT:

Warto spojrzeć na to:

http://en.wikipedia.org/wiki/Terrain_awareness_and_warning_system

w część Accidents and incidents:

Wymienione dwa przypadki.

Można powiedzieć - wrażenie spektakularne.

Edytowane 14 Styczeń 2011 przez GP_mars

[FSO]

Witam;

raport MAK podkreślając nasze [polskie] błędy, i nie wspominając o błędach [niepewności rosyjskich kontrolerów] tak naprawdę nie zmienia sedna sprawy:

1. Lotnisko Siewiernyj [według jednej z audycji i informacji tam przedstawianych] z różnych powodów nie było w pamięci komputerów samolotu, co oznaczało, że czasem wyłącza się system mówiący o gwałtownych zmianach parametrów lotu, jakie następują w czasie lądowania. Jeśli brak namiarów - nie potrafi się do tego dostosować.

2. Polscy piloci nie mieli wielkiej praktyki, nie mieli obowiązkowych ćwiczeń na symulatorze. [tu: pokazane w jakiejś audycji TVN24], które jest niezbędne by móc ćwiczyć naprawdę groźne sytuacje. Pokazano sytuację jaka jest w Lufthansie tak dla porównania. To jak porównanie z królem Ćwieczkiem. Oznacza, to że przy jako - takiej komunikacji z wieżą [po rosyjsku mówił tylko pilot], brak było realnej możliwości lądowania przy jakichkolwiek zagrożeniach

3. Warunki były poniżej minimalnych, co oznaczało konieczność odlotu na lotnisko zapasowe, bez jakiejkolwiek dyskusji, co oznacza spóźnienie się o wiele godzin na imprezę. Zgodnie z prawem to pilot jest najważniejszy po Bogu w samolocie, a nie Prezydent i cała generalicja. Po zachowaniu Prezydenta w Azerbejdżanie - można podejrzewać, że naciski były.

4. Do lądowania służą dwa wysokościomierze: ten "ciśnieniowy" i ten mierzący odległość od ziemi. Ciekawe czemu nikt nie patrzył na to że wskazania są różne? Czyżby ktoś jeszcze był i wprowadzał zamieszanie?

5. Sam Spec Pułk jest i był w stanie rozpadu i rozkładu, a atmosfera nie była najlepsza.

Te wszystkie błędy są karygodnymi, każdy z nich mógł samodzielnie doprowadzić do wypadku. Winą Rosjan jest tylko powiedzenie "nie" na samym końcu, pytanie czy ktoś w ogóle ich zrozumiał.

Sam raport MAK jeśli zostanie zmieniony, jeśli powinien być zmieniony - nie zmieni swej wymowy - sami jesteśmy sobie winni, sami zrobiliśmy sobie kuku, sami zabiliśmy swoimi błędami Prezydenta i kilku innych ludzi. Pomoc jeżeli była to znikoma. Trochę na zasadzie: zapomniano napisać, że pasek na jakim powiesił się samobójca był czerwony w zielone paski... Powinniśmy uznać ów raport, nie sprzeczać się i tyle, oraz co najważniejsze wyciągnąć odpowiednie wnioski.

pozdr

[Jarpen Zigrin]

Ale jakie generalnie są zarzuty do Rosjan?

1. Nie wydali zgody na lądowanie, owszem nie powiedzieli zakazujemy lądowania, ale nikt pilota nie zmuszał. Wiedział o mgle i wiedział jakie to lotnisko. Powiedziałbym więcej, że kontrolerzy odradzali to lądowanie.

2. Nie działały sprawnie wszystkie lampy na lotnisku, ale czy to miało wpływ na katastrofę, przy niewyobrażalnej skali błędów załogi wykazanej w raporcie?

[FSO]

Witam;

Jarpen: to nie tak: zarzut pierwszy to taki, że żaden z nazwijmy to miejscowych decydentów nie chciał powiedzieć prezydentowi obcego kraju, by brał pewną część ciała w troki i uciekał na normalniejsze warunki. Wyższe szarże - nie chcąc mieć filipik Mniejszego Brata i wycieczek osobistych, stwierdziły: ja o tym nie decyduję to Twój obowiązek - baj. Ci z lotniska podawali warunki dla samobójców, co oznaczało że w samolocie ktoś zachowywał się jak samobójca.

W kwestii drugiej - coś muszą wymyślić - bo by wina pilota była mniejsza. Przypomina to nieco dialog: panie kierowco jest pan pijany, niekompetentny, na pól ślepy, a w takich warunkach nie miał pan prawa w ogóle wyjechać na drogę...! Kierowca zaś mówi, żeby policjant wpisał, że drzewo było bardzo szerokie... bo jak by było węższe to by jeno lusterka potłukł...

Wszystko to pokazuje NASZĄ [!] niekompetencję... ale my jako naród i krytyka - jesteśmy na zupełnie przeciwnych biegunach skali.

pozdr

[secesjonista]

Wina pilotów jest ewidentna, procedury poszły się j******, a wyszkolenie też pozostawiało wiele do dyskusji, atoli bez przesady, mamy prawo poznać kto i na podstawie jakich uprawnień instruował i konsultował kontrolerów na lotnisku.

skoro kolega FSO pisze:

Ci z lotniska podawali warunki dla samobójców

To co z tego wynika?

Chcieli by Ci się rozbili; aż nie chce mi się wierzyć by taki był tok myślenia kolegi FSO.

Mnie interesuje jaki jest powód nieudostępnienia pełnej relacji z tego co się działo na stanowisku wieży i obsługi lotniska.

Skoro wina ewidentna jest po stronie pilotów, to nie powinno być obiekcji z przekazaniem tego typu informacji... nieprawdaż?

[FSO]

Witam;

secesjonista: po prostu nie chcieli brać odpowiedzialności za ewentualne kłopoty samolotu. Jeżeli widzialność rzeczywista była 200, to oni mówią 100... Przecież każdy rozsądny człek jak usłyszy że na drodze szklanka, do tego nie widać nic, i jeszcze siecze deszczem to zrezygnuje z jazdy. Tu było to samo. Niestety mieli pecha. Lecieli "debeściaki".

W kwestii przekazania - dwie wersje: albo nie ma nic, to po co, jeśli coś jest - to są dwie możliwości. Albo jest mówione zgodnie z prawem i procedurami... albo nie. Jeśli nie i by się okazało, ze wieża zaniżała 'pogarszała] warunki, to zrobiłaby się ponowna chryja na całego... Ruscy winni....

pozdr

[secesjonista]

Jeśli nie i by się okazało, ze wieża zaniżała 'pogarszała] warunki, to zrobiłaby się ponowna chryja na całego... Ruscy winni....

Jeśli zaniżała to żadna chryja - po prostu rzeczywiście byliby współwinni.

Chyba, że kolega uważa, że zaniżanie przez Rosjan winno być traktowane ulgowo?

Oczywiście li tylko z racji tego, że są Rosjanami.

Kolega FSO z racji ideologicznego zabarwienia nie rozumie mego toku myślenia, mnie nie interesuje czy coś się tam kryje, czy nie - i jakie z tego mogą wyniknąć komentarze i interpretacje. Uważam, że dla pełnego obrazu winniśmy znać całość obrazu, a więc i to co działo się pośród kontrolerów.

Powtarzam - w świetle faktów ilość przewinień strony polskiej i polityków i wojskowych i pilotów jest porażająca.

Atoli wolałbym znać pełniejszy obraz.

Gdybym był złośliwy zapytałbym się na konferencji, czy obsługa lotniska miała też robione profile psychologiczne... ale każdy wie, że nie jestem osobą złośliwą.